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職員番号（半角6桁）
所属名（〇〇局〇〇部〇〇課、〇〇センター、〇〇高校、〇〇病院等）
所属コード（半角、空白可）
職員区分 選択してください常勤職員会計年度任用職員・非常勤職員臨時的任用職員・契約職員暫定再任用職員・暫定再雇用職員・再雇用職員
加入区分 選択してください新規採用による加入採用年度以降での加入（中途加入）市町村等からの異動による加入 ※採用年度以降での加入（中途加入）の場合は、採用から１年度あたり 1,000円の特別加入金をお納めいただきます。（後日、振込のご案内を送付いたします。）
氏名（漢字）
氏名（半角カナ）
性別 選択してください男性女性その他
生年月日（半角 西暦）※入力例 1986年03月04日 年 月 日
採用年月日（半角 西暦）※入力例 1986年03月04日 年 月 日
郵便番号（半角7桁 ハイフン不要）
現住所
メールアドレス 必須
重要事項説明書及び約款の内容については、申込者及び被保険者全員がウェブ等により確認・同意の上、保険の加入を申し込みます。 同意します
